Dla Pacjenta

Formularz obsługujący zamawianie recept

Uwagi

1. Przy pomocy niniejszego formularza można zamawiać wyłącznie leki, które figurują w dokumentacji pacjenta zaznaczone przez lekarza jako leki stosowane stale. W celu zmiany leku lub zmiany dawki leku już stosowanego wymagana jest wizyt u lekarza

2. Receptę może odebrać jedynie osoba, dla której pacjent złożył i podpisał upoważnienie do odbioru recept

3. Jeśli liczba pozycji w tabeli jest nie wystarczająca, prosimy o wypełnienie formularza dla każdej recepty osobno

Nr PESEL pacjenta:

Zamawiane leki:

Lp
Nazwa i dawka leku
Ilość opakowań
1
2
3
4
5

Administratorem danych osobowych jest „Centra Medyczne” Julia i Roberta Rola-Janiccy spółka partnerska (ul. Urle 1, 02-943 Warszawa). Inspektorem Ochrony Danych jest Anna Walosińska, ojom@dpag.pl (ul. Biedronki 68, 02-959 Warszawa). Przetwarzanie danych osobowych będzie się odbywać w celu świadczenia usług profilaktyki zdrowotnej zgodnie z art. 9 ust. 2 lit. h) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie). Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych mogą być firmy przetwarzające dane osobowe na rzecz Administratora danych. Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny dla świadczenia usługi na podstawie przepisów Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przeniesienia, wniesienia sprzeciwu. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznaje Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy ogólnego rozporządzenia. Podanie powyższych danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne dla realizacji wskazanych celów.

Uprzejmie informujemy, że Centrum Medyczne Witolin na wniosek pacjenta lub podmiotu uprawnionego wydaje wydruki, kopie lub wyciągi dokumentacji medycznej pobierając opłatę zgodnie z poniższym zapisem ustawy:

Maksymalna wysokość opłaty za:
1) jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002,

2) jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,00007,

3) udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych – nie może przekraczać 0,0004

– przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej “Monitor Polski” na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, począwszy od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiło ogłoszenie.

W/w opłaty nie są pobierane w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie.

Karta Praw Pacjenta